INTAKE FORM/FORMULARIO DE ADMISIÓN

Name/Nombre *
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Date/Fecha
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Pre-Disaster Address/Dirección de hogar antes del desastre:
Pre-Disaster Address/Dirección de hogar antes del desastre:
Phone/Teléfono
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Owner or Renter? Deuño o Rentor?
Insurance/Aseguranza
If you have insurance, do you have Additional Living Expense (A.L.E.) Coverage?/Si tienes aseguranza, tienes cobertura de gastos adicional?
Have you filed with FEMA/Has presentado papeles a FEMA?